붙임 2

의정모니터 신청서

1	성 명	：
2	주 소	：
3	전화번호	：
4	이 메 일	：
5	생년월일/성별	：	(남, 여)
6	직 업	：
7	신청사유	：
8	희망분과	：	<기획경제, 행정문화, 복지환경, 농수산해양, 건설소방, 교육> 中 ·1지망 : ·2지망 :
9	간략한 자기소개	：

위와 같이 충청남도의회 의정모니터를 신청합니다.

2023년      월     일

신청인：               □

충청남도의회 의장  귀 하

□ 우리 의회는 의정모니터 요원 위촉을 위하여 의정모니터 요원 지원자로 부터 아래의 개인 정보를 수집합니다. 단, 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 철회하는 경우, 보유 및   이용기간이 종료한 경우 해당 개인정보는 지체없이 파기됩니다.

1. 수집목적 : 의정모니터 위촉에 관한 개인정보 파악

2. 수집항목 : 성명, 주소, 전화번호, 이메일, 생년월일, 성별, 직업 등 개인정보

3. 보유 및 이용기간 : 2년

□ 지원자는 의정모니터 요원의 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으나, 미동의 시 위촉에 불이익을 받을 수 있습니다.

본인은 상기 내용에 대하여 사전에 충분히 인지하였으며, 개인정보보호법 시행령 제 17조에 의거   충남도의회 의정모니터 요원의 개인정보 수집·이용에 동의합니다.

2023.      .       .

동의자 성명 :            (서명)

충청남도의회 의장  귀 하